Acronymes :
AT
ATM
BEA
CCMM
CRAPEM
CROSS
CUMP
SCMM
SFMM
SSGM
SSM:
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:Accident du travail
Accident du travail maritime
Bureau Enquête Accident
Centre de consultation médicale maritime
Centre ressource d'aide psychologique en mer
Centre régional opérationnel de surveillance et de sauvetage
Cellule d'urgence médico-psychologique
Samu de coordination médicale maritime
Société française de médecine maritime
Service de santé des gens de mer
Service social maritime
Après des mots de bienvenue, le congrès s'ouvre par une page d'histoire.
«Du scorbut à la nostalgie du marin», par le docteur Jégaden, SFMM.
En mettant de côté la pandémie actuelle et toutes les informations vraies et fausses concernant son origine, son traitement et la vaccination, le docteur Jégaden évoque l'histoire du scorbut dans la marine. Une nouvelle maladie, mortelle, apparaîssait lorsque les navigations sans escale dépassaient 3 à 4 mois. En 1593, un amiral anglais, suite à un contact avec des Indiens, fit prendre à son équipage du jus de citron. Remède ? Oui et non car on attribua d'abord l'effet à l'acidité du jus et non aux vitamines contenues dans ce même jus. Du temps perdu. Car les hypothèses de l'origine du scorbut étaient qu'il était causé par des miasmes, de l'humidité de l'air, des vapeurs de mer, et encore des mélancolies secrètes. Deux-cents ans plus tard, un autre médecin écossais fera rendre obligatoire le jus de citron dans la marine anglaise. Et ce n'est qu'en 1856 qu'il sera rendu obligatoire dans la marine française, le froid humide étant toujours considéré comme la cause du scorbut. Pourquoi alors parler de nostalgie ? Au début du XIXe siècle, on déclarait toujours que le scorbut était le produit et le dernier terme de la nostalgie. Nostalgie et ennui : des préoccupations chez les médecins de marine. Cependant la nostalgie n'est pas une maladie proprement dite mais une cause probable de maladie, qui rendait alors inapte le marin si elle perdurait et évoluait vers la «psychose nostalgique».
De nos jours, l'ennui existe toujours dans la marine marchande. Cela n'est pas dû à un manque d'occupations (les capitaines en savent quelque chose), mais à l'automatisation, la réduction du personnel, le quart, la répétition des tâches, et paradoxalement, la plus grande facilité de communication offerte aux équipages, tout cela créé la nostalgie.
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Les gens de mer sont donc soumis à de nombreux risques psycho-sociaux : éloignement, éléments naturels, risques météo et de mer, expositions physiques et chimiques, horaires décalés, travail de nuit, équipages multinationaux, isolement familial, harcèlement, piraterie, secours aux naufragés, attaques et brimades diverses lors des escales, par ailleurs de plus en plus courtes. Je me permettrais aussi d'ajouter à cette déjà longue liste les nombreuses inspections et audits divers et variés pour lesquels il faut se préparer, subir, expliquer et se justifier. Et comme tout le monde sert à quelque chose sur un navire, comment faire lorsqu'un membre de l'équipage est malade ?
Quant à l'accès aux soins en mer, il est assuré par un personnel non médecin aidé par le CCMM, ce qui est une source de stress à la fois pour le patient et pour le «soignant» du bord. Dans certaines zones traversées par le navire, l'accès au CCMM peut être très difficile voire impossible. Citation : «L'accès aux soins est une préoccupation pour les capitaines». |
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A cela il faut ajouter que le lieu de travail est le milieu de vie du marin de commerce, ce qui empêche une déconnection totale du travail pendant l'embarquement. La marine est vue comme une institution où les contraintes sont librement consenties. Ce qui a pour conséquence un rôle protecteur de l'équipage et donc une solidarité entre gens de mer.
Les marins exercent l'un des métiers les plus accidentogènes. En 2019, 63 ATM pour 1 000 marins de commerce, alors que pour tous secteurs terrestres confondus on est à 33,5 AT. Il y a quatorze fois plus d'accidents mortels en mer que dans le secteur terrestre - on parle bien sûr d'accidents du travail uniquement, les principales causes étant les chutes à la mer et les naufrages. On note également une plus forte consommation de substances psychoactives chez les gens de mer. Bien sûr l'augmentation de ces substances n'est pas spécifique aux gens de mer, mais dans cette surconsommation, quelle est la part due à la dangerosité du métier et à l'isolement affectif et familial ? L'intervention de cellules d'urgences médico-psychologiques est alors d'une grande aide mais son déclenchement n'est pas systématique.
Pourquoi ? Pour des raisons culturelles, pour la difficulté à faire intervenir une cellule d'urgence médico-psychologique pour des accidents de grande gravité mais avec peu de victimes.
La crise sanitaire liée à la pandémie a exacerbé ces risques : le navire est vu comme un milieu favorable à la transmission du virus, avec des moyens médicaux disponibles insuffisants, le refus des autorités portuaires et de l'Etat d'autoriser le marin de débarquer rendant impossible les relèves, voire de la prise en charge des malades lors des escales. Toujours actuellement, les confinements avant et après embarquements, ainsi que les tests systématiques sont vécus comme une contrainte supplémentaire. Avec en prime les inquiétudes pour les familles restées à terre.
Cette crise, a un impact sur la durée des carrières (carrières écourtées) et sur l'attractivité du métier. Elle a renforcé l'intérêt de consultations médico-psychologiques pour les gens de mer. Comment comprendre l'interdiction de la libre circulation des gens de mer, alors que les échanges économiques fonctionnent. La cargaison est plus importante que le personnel maritime à bord du navire.
D'où la création du CRAPEM pour une prise en charge psychique des travailleurs en situation isolée en mer et qui ne peuvent accéder facilement aux structures médico-psychologiques existantes du fait des contraintes de la navigation, ce soutien devant avoir une approche pluridisciplinaire (CRAPEM, SSGM, CCMM, SSM).
En 2013, première rencontre avec le SSGM, suivi en 2017 d'une étude sur la prévalence de l'état de stress post-traumatique démontrant qu'il existait 20% de stress traumatique chez les gens de mer. Puis des rencontres avec des acteurs du milieu maritime pour un constat d'un manque dans les réponses en termes de soins psychiques d'urgence (difficultés dans la mobilisation des CUMP suivant les régions – tous les évènements de mer ne répondant pas aux critères des CUMP, délai d'attente). Enfin, début des consultations du CRAPEM en mars 2020.
Le CRAPEM a diffusé son numéro d'appel, ainsi qu'une adresse mail aux navires sous pavillon français.
La pandémie Covid-19 a montré chez les gens de mer une augmentation de décompensation anxieuse, burn out, crise suicidaire. Cela a entraîné de facto un renforcement des liens entre les unités de soins habituels : CCMM et CROSS, et une adaptation de la prise en charge avec les moyens du bord puisqu'il y a impossibilité de débarquement.
Face à un évènement traumatique, l'isolement fait que même si cet évènement ne s'applique pas à tous à bord, on n'est plus en sécurité.
C'est un isolement sociétal : les gens de mer sont régis par des institutions spécifiques, il y a des stéréotypes associés au milieu maritime (ex : pirate = capitaine Crochet ou Jack Sparrow mais pas ce que l'on voit dans le golfe de Guinée, on peut aussi citer le capitaine voyou, pollueur des océans), pendant la pandémie, il n'y a pas eu ou alors très tardivement la reconnaissance du travailleur essentiel, de même pour l'accès à la vaccination.
C'est un isolement de groupe : à bord la hiérarchie est forte, il faut faire (quarts, devoirs, etc.), mais ce qui se passe à bord est à bord, on n'en parle pas à terre.
Enfin c'est aussi un isolement individuel : que faire en cas de souffrance, parler peut polluer tout le groupe, donc on le protège en ne parlant pas. C'est l'exemple du marin romantique, avec la définition première du romantisme : distinction de l'intelligible et du sensible.
Tout cela fait du milieu maritime un milieu spécifique, fermé, mais où il existe une capacité de résilience plus forte.
A cela s'ajoute la, ou plutôt les notions de temps. Le temps de l'histoire, la mer c'est une histoire d'hommes, de silence, de peu de paroles (le marin est un taiseux), d'actes. Le temps de l'attente, la famille attend à terre, le marin attend le prochain port, la prochaine traversée, le débarquement. Le temps de la souffrance en cas d'évènement de mer, souvent accompagné du temps de l'annonce (du deuil) à terre. Puis le temps de l'accompagnement par l'écoute, le soutien à terre.
Mais le portable, entre autres, a fait entrer la terre à bord, les nouvelles sont de plus en plus souvent apprises par les réseaux sociaux (à terre comme en mer). Ce qui explique aussi le pourquoi des carrières de plus en plus courtes.
Plusieurs intervenants ont expliqué leur rôle dans l'aide médicale en mer.
Le CROSS : la difficulté pour les équipes d'estimer à distance un besoin de soutien psychologique pour des victimes d'un accident maritime, la charge psychologique des opérateurs des CROSS a longtemps été ignorée, enfin il y a désormais plus d'échanges entre les CROSS et les CCMM/SCMM pour la prise en compte de soutiens psychologiques lors des accueils à quai.
Le CCMM : la difficulté de l'aide médicale en mer : une qualité de soins dans des délais comparables à ceux de terre, le CCMM peut recevoir des appels directs des navires, mais aussi en provenance des CROSS, c'est un conseiller sur la conduite à tenir au plan médical, une aide pour le responsable des soins à bord, un support médico-psychologique. La pandémie du Covid-19 au CCMM c'est 272 appels pour 120 dossiers (uniquement en rapport à la pandémie), 15% concernant des navires de commerce, dans 75% des cas il y a eu soins à bord, 23 débarquements et 2 déroutements.
Le SCMM : la nécessité de connaître le milieu maritime, les acteurs qui y travaillent. Il y a beaucoup d'obstacles : l'accès aux soins, l'éloignement familial, la barrière de la langue, un stress aigu, plus un stress post-traumatique, le tout associé à des enjeux politico-commerciaux très importants.
La CUMP Martinique a fait le récit d'une d'expérience. Même si le cas (marins étrangers naufragés en mer des Caraïbes) a pu être suivi d'une manière satisfaisante, cela a démontré la nécessité d'une procédure standard, nationale dans la prise en soin de gens de mer ayant été soumis à des situations traumatiques. Ce protocole devrait être bien spécifique à ce type de situation.
Les CUMP
Chaque département est doté d'un psychiatre référent volontaire nommé par le préfet qui coordonne la CUMP départementale, en étroite collaboration avec le SAMU. Chaque CUMP se compose d'une quinzaine de personnes (psychiatres, psychologues et infirmiers de psychiatrie) volontaires et formés, mobilisables lorsqu'une alerte est déclenchée par le préfet.
Les CUMP sont appelées à se déployer dans les cas de catastrophes, accidents collectifs ou incidents graves ayant une forte répercussion psychologique sur les groupes et les communautés.
La crise suicidaire en milieu maritime embarqué
Quelques données : un peu moins de 10 000 morts par suicide en France par an, c'est la première cause de mortalité précoce évitable, 3/4 des suicidés sont des hommes, dans un contexte de baisse progressive grâce aux actions de prévention qui se développent, des populations spécifiques ont été étudiées (ex : les agriculteurs), mais on n'a pas de chiffre sur le taux de suicide des gens de mer.
L'état de crise c'est un état de vulnérabilité plaçant la personne en situation de souffrance et de rupture. Il a pour effet de perturber l'équilibre émotionnel de la personne avec elle-même et son environnement.
La crise suicidaire est une crise psychique dont le risque majeure est le suicide. Elle est dynamique, évolutive, temporaire et réversible à tout moment.
Comment reconnaître l'état de crise : la personne est submergée par les émotions, la tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives, la personne n'arrive plus à trouver des solutions à ses difficultés, la perception de la réalité est embrouillée, la personne se centre sur des solutions inadaptées.
Diverses manifestations de la personne en état de crise :
Physiques : asthénie, insomnie, troubles de l'appétit…Tableau de progression de la crise
Cognitives : difficultés de mémoire, de concentration, difficultés à prendre des décisions…
Emotives : tristesse, anxiété, irritabilité, peur, désespoir…
Comportementales : tendance à l'isolement, difficultés relationnelles, agressivité, surconsommation…
Verbales : expression d'impuissance, discours négatif, idées suicidaires…
Modèle de la crise suicidaire
Buts de l'intervention de crise
Il existe un «effet tunnel». Les solutions envisagées s'avèrent impossible ou trop compliquées pour la personne, ce qui la pousse vers la solution suicide.Prévenir le passage à l'acte suicidaire.Grands principes de l'intervention de crise
Désamorcer la crise.
Faire une évaluation de la crise grâce à des outils spécifiques (URD : urgence, risques, dangerosité). Protéger la personne en crise, aider la personne à reprendre espoir.Etablir le contact avec la personne en crise.Spécificité de l'intervention de crise suicidaire en milieu maritime embarqué
Ecouter, permettre l'expression des émotions et de la souffrance, les reconnaître et les valider.
Se centrer sur la crise actuelle.
Aborder directement les intentions suicidaires (évaluation de l'urgence suicidaire).
Briser l'isolement et ouvrir des perspectives internes et externes à la personne.
Susciter l'engagement de la personne dans la résolution de son problème (sollicitation de sa participation active, réanimation psychique).
Etablir une entente claire entre le suicidaire et l'intervenant (accompagnement, soutien, suivi).
Prévoir la mobilisation du réseau de soutien social.Isolement du marin en souffrance, renforcé par cette culpabilité. Tendance à s'exclure naturellement du groupe équipage, mettant à mal le sentiment d'appartenance très fort du milieu maritime.Conclusion
Pas de visibilité sur ce qui se passe réellement à bord, au sein du groupe équipage, et des « accords » faits à bord, certains éléments restent inaccessibles.
Sentiment de honte, et incapacité à se confier à d'autres membres d'équipage, particulièrement quand ils occupent des postes à responsabilités.
Pas toujours de possibilité de débarquement immédiat, et à bord, possibilité d'accès à des moyens létaux.
Difficultés dans l'acceptation de la prise des traitements.
Peu de possibilité de mobilisation du réseau social dans la mesure où il est embarqué, le marin ne voulant pas inquiéter son entourage à terre.
Consultation à terre pour évaluation du marin, avec préconisation de mise en arrêt de travail et retour à domicile, sauf que dans cette situation le retour à domicile se trouve à bord.
Question de l'arrêt de travail qui reste difficile à intégrer pour le marin (dans son identité professionnelle).
Nécessité d'une prise en charge intensive, de soutien, d'où l'intérêt d'un dispositif 24/24. Programmation d'entretiens téléphoniques rapprochés pour soutenir le marin dans cette période de souffrance.
Importance d'être pro-actif dans la prise en charge.
Travail important de coordination avec tous les différents acteurs de terrain.Les grands principes de l'intervention de crise pour désamorcer une crise suicidaire peuvent s'appliquer en milieu embarqué, mais avec certaines spécificités qui rendent ces prises en charge complexes :
L'éloignement.
L'isolement, du marin en souffrance, du groupe équipage.
Difficultés à avoir une accessibilité à toutes les informations.
Majoration des sentiments de culpabilité (identité professionnelle – on va faire le quart à ma place donc surcharge de travail pour les collègues).
Travail de coordination indispensable avec le CCMM, le commandant, l'armement, les services de santé à terre.
Le cas à la base de cette intervention était assez particulier puisque le marin avait appelé le CRAPEM à partir de son portable, ce qui montre qu'il captait un réseau, donc soit en escale soit proche des côtes type Manche/Mer du Nord. Et donc sans en avoir averti le commandant, qui n'a pu être mis au courant qu'après acceptation par le marin que le CRAPEM l'informe (à priori à la deuxième communication marin/CRAPEM).
L'enquête du BEAmer
Le directeur du BEAmer, François-Xavier Rubin de Cervens, a fait une présentation de l'action de l'organisme qu'il dirige. Il concourt à prévenir les accidents et les risques traumatiques associés des personnes touchées. Cette prévention se fait au travers d'enquêtes menées sur des évènements de mer récents dans lesquels l'élément humain a joué, assez fréquemment, un rôle central.La recherche en médecine maritime
La recherche, y compris en médecine maritime, est un moteur du progrès scientifique, technique et social. Il y a peu d'études interventionnelles. Les études sont essentiellement observationnelles quantitatives, plus rarement qualitatives. Les principaux thèmes : pathologies chroniques ou aigues chez les gens de mer, la santé au travail, l'aptitude, les maladies transmissibles, les risques psychosociaux et médico-psychologiques, les urgences et sécurité, la télémédecine. Outre les limites méthodologiques, il existe des obstacles sociaux, professionnels et culturels pour la réalisation d'études de grandes ampleurs.
Le SSGM : médecine d'aptitude et de prévention.
Le service de santé des gens de mer remplit pour les marins professionnels la double mission de médecine d'aptitude (indépendamment de la navigation pratiquée) et de santé au travail (aptitude au poste de travail).
Les spécificités du travail maritime : repos à bord, promiscuité à la pêche, marins isolés sur les grands navires de commerce, cohésion, fierté du métier favorisant l'entraide, éloignement sanitaire.
En dehors des risques psycho-sociaux usuels, les marins sont exposés à un éloignement de leur entourage personnel, à des rythmes de travail soutenus, en horaires décalés, sur des postes à haut niveau de vigilance requis.
En cas d'évènement traumatisant, la durée d'exposition est longue, et sa répétition fréquente au cours d'une carrière. Pour envisager la reprise de la navigation après un évènement de mer, un aménagement des conditions de navigation est souvent nécessaire, mais l'implication dans un évènement grave conduit souvent à l'arrêt définitif de la navigation.
Une prise en charge précoce via le CRAPEM et l'amélioration des marins aux symptômes et conséquences éventuelles d'un état de stress post-traumatique sont des pistes d'amélioration.
Un congrès fort intéressant, qui a montré qu'il existait quelque chose, et qu'enfin on se préoccupait de la santé psychologique des gens de mer. Malheureusement, c'est un souci franco-français. A ma question de savoir comment on pouvait procéder avec un marin étranger ne parlant pas le français, il a été répondu que c'était un problème, et que dans la liste des problèmes, ce serait certainement le dernier à être résolu. En revanche, à une autre question sur le temps nécessaire à la prise en charge d'un tel soutien, il a été répondu que même s'il était préférable qu'un soutien puisse intervenir dans les plus brefs délais, un soutien même délivré plus tardivement avait le même côté bénéfique. Il y a eu la remarque d'un armement français sur le fait que les cellules médicales parlaient entre elles, prenaient des décisions éventuellement de déroutement mais que c'était sans en informer l'armement du navire et qu'il convenait donc toujours au commandant dudit navire d'appeler et d'expliquer le pourquoi du déroutement sans pour autant enfreindre le secret médical auquel il est lui-aussi confronté. Remarque restée quasiment sans réponse, le secret est le secret, comme la loi est la loi. Une autre remarque pour demander s'il ne serait pas possible de former les futurs capitaines à la psychologie, ainsi qu'en conduite à tenir face à des marins internationaux, et face à un traumatisme. C'est, je crois, ce que l'on appelle Gestion de Crise à l'ENSM lors des stages SRM. Enfin et c'est peut-être le problème le plus important (au début), c'est que ce sont des volontaires qui interviennent dans les CUMP. Et que parfois, les volontaires ne le sont plus ou ne peuvent plus l'être pour x raisons.
