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Médecine à distance, certes, mais surtout à bord



       La santé, surtout la mauvaise, a toujours constitué une des charges les plus angoissantes d'un commandement. La responsabilité de la santé de l'équipage passe par de nombreux aspects de la vie à bord, recrutement, cadre de vie, nourriture, sommeil, protections individuelles, procédures de travail et, in fine, soins à bord. Cette responsabilité, dont beaucoup de composantes échappent aux décisions personnelles du Commandant, ne lui est jamais disputée surtout avec la tendance de la société actuelle à avoir facilement recours à la justice.

La mise en place du système actuel.

       Depuis l'émergence des communications radio, lors de "coups durs", l'habitude a été prise de prendre des avis médicaux auprès de personnes compétentes. Certains communiquaient avec leur médecin de famille, ou un conjoint. Avant guerre les Italiens avaient mis en place un service du ministère de la "Marina Mercantile" et ont longtemps proposés leurs services aux navires français. Les difficultés dues à la langue malgré la francophonie affichée des médecins romains n'étaient pas négligeables. Aussi les services des PTT de Saint-Lys Radio prirent-t-ils l'habitude de contacter le service des urgences de l'hôpital voisin de Purpan à Toulouse.

       De fil en aiguille ce service d'urgence à Purpan s'est organisé pour recevoir spécifiquement les appels des navires en mer. La fin de Saint-Lys Radio a pratiquement correspondu avec l'accession des urgences du SAMU de Purpan (1983) au statut de Centre de Téléconsultations Médicales Maritimes (CCMM). Une instruction interministérielle (Mer, Santé, Télécommunications, Intérieur et Défense) du 29 avril 1983 définit alors en France le fonctionnement de l'organisation opérationnelle de l'aide médicale en mer. Cette aide s'entend pour les navires marchands au large mais aussi sur rade ainsi que pour les pêcheurs et les îles du littoral. Elle va donc concerner non seulement la part strictement médicale mais aussi la partie logistique et recueil des malades. Une Directive européenne (92/2/CEE) impose aux États membres l'obligation d'organiser l'assistance médicale et la présence des moyens de soins à bord des navires battant pavillon d'un État membre.

       L'OMI conforte le rôle de partenaire des CCMM des MRCC en matière d'assistance médicale. Les spécifications de formation des personnels (STCW 95) imposent des remises à niveau des connaissances médicales du personnel navigant. Ces remises à niveau ont été mises à profit pour impliquer le CCMM dans la formation des Commandants et améliorer les relations potentielles entre Purpan et les bords.

       Globalement cette organisation a largement profité à la sécurité et au bien être des marins au large ainsi qu'à la tranquillité des Commandants. Néanmoins certaines ambiguïtés subsistent conduisant à des situations déplaisantes, dangereuses, et potentiellement lourdes sur le plan juridique.

Comment cela devrait-il fonctionner ?

       Un marin rencontre un problème de santé. Il s'en ouvre à l'Officier chargé des soins à bord, qui officie dans un local dédié aux soins, muni d'une dotation en médicaments et en matériel. L'Officier ainsi que la tenue à jour de la dotation sont directement sous la responsabilité du Commandant.


La dotation a bien évolué de la boite de fioles du cap-hornier aux infirmeries actuelles

Un cahier d'infirmerie est ouvert. Doivent y figurer les malades, les symptômes présentés, les prescriptions et soins effectués. On ne doit pas indiquer de diagnostic sur ce document à la confidentialité aléatoire.
Deux raisons :
  • le secret médical peut être violé, ce document n'étant pas au secret, et pourrait donc être compulsé par exemple par les autorités du port.
  • et pour la grande majorité des soins qui ne relèvent pas de la téléconsultation, du fait du risque d'exercice illégal de la médecine.
       Le Commandant a la responsabilité des soins, le diagnostic est de la responsabilité du médecin. Mais tous deux, et ceci s'étend souvent à l'Officier chargé des soins, sont dépositaires d'informations concernant la santé du marin. Ces renseignements doivent rester confidentiels, uniquement partagés par le malade et son (ses) soignant(s). Le statut du commandant est semblable à celui d'un infirmier ou d'un kinésithérapeute. Nous verrons que ce secret médical est souvent mis à mal.
La dotation en médicaments et en matériel est déterminée par la Division 217 concernant les dispositions sanitaires et médicales des Affaires Maritimes parues au journal officiel.
La mise à bord de la liste selon le type du navire et le genre de navigation envisagé relève de la responsabilité de l'armateur.
La tenue à jour et l'utilisation de cette dotation est de la responsabilité du Commandant, sauf refus ou blocage des commandes émises par le bord, mais dans ce cas, on tombe dans le cadre de l'ISM. La responsabilité du Commandant se trouve alors rejeté sur le gérant.

       La liste des médicaments est celle des principes actifs en Dénomination Commune Internationale, ce qui permet d'approvisionner en tous lieux un produit manquant ou périmé. Il n'est pas toujours facile d'en être certain avec des indications en écriture et langue locale ou des présentations très différentes (des ampoules à la place de pilules par exemple)

       Certains ports (ou du moins certains services portuaires à l'avidité douteuse) se font une spécialité d'éplucher l'inventaire du bord à la pilule près afin de pénaliser le bord soit pour contravention à la réglementation internationale en cas de manque (avec inscription sur la base Equasis), soit pour tentative de contrebande en cas de trop existant (On a gardé les périmés au cas où...). Le Commandant est seul contre tous dans ce combat.

       Si le cas est bénin, on peut délivrer certains médicaments, pratiquer des soins courants pour petites plaies. Les limites de délivrance sont spécifiées dans la nomenclature des médicaments, par leur appartenance à une liste ou une autre déterminée par la règle de prescription.
  • Liste 1 : délivrance uniquement sur prescription d'un médecin.
  • Liste 2 : délivrance sur prescription d'un médecin, mais qui peut s'étendre aux pharmaciens pour le renouvellement d'une prescription par exemple. Un bord peut délivrer ce médicament pour soigner un malade qui à déjà présenté les mêmes symptômes et se l'est déjà vu prescrire par un médecin.
  • Les médicaments non répertoriés en liste, en distribution non encadrée par un médecin.
       Il est possible de posséder à bord des médicaments différents de ceux de cette liste. Ils sont qualifiés de médicaments de "confort". Les médecins des gens de mer sont réticents à cette habitude et nous obligent parfois à les débarquer. Les anti-rhumes par exemple sont considérés comme dangereux car ils peuvent provoquer la somnolence. Mais outre que tous à bord ne sont pas assujettis au quart, du personnel qui a bien dormi grâce à l'une de ces pilule miracle sera de toute façon plus efficace que la pauvreté du coffre devant ce qui est, par expérience, l'atteinte la plus fréquente à bord. Qui n'a connu un rhume carabiné sous les tropiques ? Cette dotation "sauvage" se fera en individuel de toute façon. Par contre elle sera difficile à faire passer auprès de certaines administrations portuaires et devra être dûment déclarée.


Extrait de la liste de dotation médicale

       Pour la pharmacopée française la classification est indiquée par un cadre rouge (liste 1) ou vert (liste 2) sur le boîtage. Mais ceci n'est vrai que pour les médicaments français. Un navire ne disposant que rarement des compétences d'un pharmacien, il est pratiquement obligatoire d'obtenir un avis médical pour l'une ou l'autre de ces listes.

       Cet avis médical n'est pas obligatoire au titre de l'Instruction Ministérielle du 29 avril 1983: "Tout Capitaine de navire peut demander une consultation médicale maritime…..". Le Commandant étant responsable de la santé du personnel se voit néanmoins obligé de "donner au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données actuelles de la science". La science en question lui étant globalement étrangère, il doit donc en référer aux personnes compétentes. Le Commandant, s'il doit apporter des soins, ne doit pas non plus tomber dans l'exercice illégal de la médecine. Dans l'esprit des médecins du centre de consultation, le soin attentif passe obligatoirement par eux, à juste raison.

La consultation médicale maritime

et le moyen d'éviter de tomber sous le coup des articles du code pénal :
  • 221-6 (homicide involontaire),
  • 222-19/20 (blessure et incapacité de travail),
  • 223-1 (mise en danger)
  • 223-6 (non assistance)
       On sollicite donc un avis médical auprès d'un Centre de Consultations Médicales Maritimes (CCMM). Pour la France ce service est assuré par le CHU Purpan de Toulouse. Sauf téléphone direct au secrétariat ou passage par fax, l'accès à ce centre passe par le standard du Samu 31 dont l'accent chaud du Sud Ouest est déjà en soit réconfortant.

       Les modalités d' accès, ainsi que les échanges divers avec ce service sont l' objet de cours spécifiques lors des stages de remise à niveaux de niveau III, obligatoires pour les commandants, les chefs mécaniciens et les seconds-capitaines. Ces cours sont délivrés en partie par les médecins télé-consultants du centre à la satisfaction générale des marins. Nous n'entrerons pas dans les détails de ce cours. Des fiches d'observation médicale sont mises à disposition par le CCMM, bien conçues et claires. Il est bon de s'y référer avant tout appel.

       Selon l'Instruction Ministérielle du 29 avril 1983, une consultation maritime se soldera de 5 manières:
  1. Soins à bord sans déroutement
  2. Soins à bord avec déroutement
  3. Urgence avec évacuation sans intervention médicale
  4. Urgence avec évacuation et intervention médicale
  5. Mise à bord d'une équipe médicale avec évacuation ou non.

Les soins à bord

       Les soins à bords sont de la responsabilité du Commandant. A lui donc de suivre le plus scrupuleusement les consignes prescrites par le médecin, délivrance de médicament, traitement etc. Ce sont aussi les cas les plus fréquents. La plupart du temps le malade se remet, ou bien, s'il est nécessaire de le débarquer, on attend une escale proche ou propice.

       Au cours de l'appel il est souvent recommandé de reprendre contact ultérieurement, de même que l'on reprend rendez vous avec son médecin à terre. Mais il est rare de retomber sur le même intervenant, ce qui impose de reprendre explication, historique etc. La réaction de ce nouvel intervenant pourra être très différente de celle du précédent, tant la médecine est affaire humaine. Néanmoins la gestion de ce changement d'avis sera du ressort du Commandant. Des difficultés parfois, mais la situation est claire. Le diagnostique et le pronostique sont du ressort du médecin.

Le déroutement est plus ambigu.

       Ce déroutement est de la seule responsabilité du Commandant. L'Instruction Ministérielle du 29 avril 1983 précise que c'est sur les conseils du médecin que le Commandant se met en relation avec le MRCC local pour demander une intervention. Il reste néanmoins LE responsable. Discutant avec le médecin il prend la décision de dérouter.

       Mais la réglementation dit aussi que le CCMM, après avoir conseillé au Commandant le déroutement puis l'évacuation, se met en relation directement avec le MRCC (Gris-Nez pour le long cours et contact avec les autres MRCC mondiaux), afin de coordonner les moyens médicaux - à mettre en place pour l'évacuation ou en aval de celle-ci.

       Il devient alors difficile, voir impossible au Commandant d'exercer la moindre responsabilité, tout au plus pourra t-il émettre des vœux ou des suggestions qui seront peu ou pas suivis d'effet. Le Commandant est certes considéré comme un acteur essentiel, mais dont la possibilité d'initiative est faible. Et l'on peut voir un navire à vingt minutes de la mise à quai consigné sur rade une heure et demie, le temps de procéder à un hélitreuillage. "On" affirme qu'en cas de décès prématuré du patient les autorités assumeraient évidemment toutes les responsabilités du retard. Pouvons nous en être si certains ?
Il reste d'autre part au Commandant à gérer le déroutement ce qui ne constitue pas la moindre des difficultés au plan commercial.

La clôture du dossier.

Le malade soigné ou débarqué doit se voir remettre son dossier médical. Le secret médical relève de l'article 226-13 du code pénal, et en ce qui nous concerne, nous menace d'un an de prison et de 15 245 € d'amende:
révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire.
La constitution d'une archive à bord est considérée comme une atteinte au secret médical par les médecins. La constitution d'un dossier de déroutement impose parfois un dossier médical. Il semble impossible de fonctionner autrement. De toute façon les services à terre récupèreront les informations et constitueront des fichiers. Même si une volonté existait de vraiment suivre les recommandations médicales, relayées par l'ENIM vers les armements, les multiples sociétés de gérance de personnel qui sont, elles, sous d'autres cieux légaux, pourraient n'en tenir aucun compte. Et elles gèrent l'écrasante majorité de nos personnels.

Afin d'éviter ou de limiter les problèmes

  • Ne jamais omettre de contacter Purpan pour un cas suspect. Mais hors urgence absolue, éviter de les contacter "hors cloche" à Toulouse (09h00/17h00 locale, en semaine). Cela permet d'assurer la prise en compte de l'appel par l'un des urgentistes dédiés aux CCMM, souvent plus au fait des contraintes de navigation qu'un médecin de terre.
  • Ne pas négliger le contact "écrit" par fax ou courriel. Ce qui permet de se relire, fiches de contact en main de manière à ne rien oublier, de joindre liste de médicaments, ordonnance du patient, photo de grosseur, déformation, atteinte de la peau etc. Et bien sûr, si nécessaire, le résultat de l'électrocardiogramme, mais on rentre davantage dans l'urgence. Ce contact écrit peut être suivi d'un appel téléphonique dont on aura annoncé l'heure.
  • A l'issue d'une communication, toujours demander une confirmation écrite, fax ou courriel, ne serait-ce que pour s'assurer de la compréhension d'un traitement, d'un dosage… Les liaisons phonie avec le Samu sont enregistrées et pourront constituer des preuves, à charge ou décharge; mais bien après en cas de litige judiciaire.
  • Si un débarquement du malade est envisagé, bien faire comprendre la situation du navire au médecin et tenter d'intégrer la logique du déroutement dans l'acte médical simple. Ceci est plus facile avec les médecins propres au CCMM qui nous connaissent un (très petit) peu.
       Il ne s'agit pas de refuser ou d'imposer quoi que ce soit au corps médical mais de limiter les conséquences d'un déroutement éventuel. Par exemple, débarquer un peu plus tôt un malade à l'avenir incertain alors que l'on se trouve en bonne situation, plutôt que d'engager un déroutement important, difficile à admettre par les commerciaux une semaine plus tard. C'est le seul moment ou le Commandant peut agir. Après, la situation lui échappe. On peut encore, très vite, prendre contact avec le MRCC en charge afin d' avoir l'espoir de discuter avec un interlocuteur un peu au fait du maritime marchand, mais cela devient de plus en plus rare. Une fois les opérations administrativement lancées, toute intervention du Commandant sera, au mieux, mal vue. Et ceci quand bien même les arguments du Commandant seraient évidents sur le plan nautique. Il est quantité négligeable (pour rester courtois) pour les services d'États.

Et l'armateur dans tout ça ?

       Au terme de la réglementation il n'en est question que pour la fourniture des moyens en infirmerie du bord ainsi que la formation obligatoire du Commandant. Etant in fine le bailleur de fonds des opérations, l'armateur reste partie prenante au moins par ses relations avec le Commandant.

       Dans la plupart des Compagnies ce sont les P&I qui assurent les frais de débarquement et de soins puis de rapatriement. A ce titre, les armateurs peuvent recommander (Ils aimeraient imposer) un organisme reconnu de consultation médical différent de Purpan, spécialement sur les navires à pavillon étranger. A la difficulté de parler mal de la maladie s'ajoute alors d'en parler dans une langue étrangère. Le Commandant reste le patron et pourra s'adresser à qui il veut. Lui seul est responsable et l'efficacité des soins doit primer. Sauf à parler fort brillamment une langue étrangère (ce que j'admire), il sera toujours plus facile et efficace de communiquer entre deux locuteurs de même langue maternelle.

       Le but des armements est pratiquement toujours de retarder ou d'éviter un déroutement. Aux frais liés stricto sensu au débarquement du malade, s'ajoutent des frais commerciaux, retards, perte de cargaison, de fiabilité aux yeux d'un affréteur etc., difficilement chiffrables parfois mais toujours très élevés, infiniment plus que l'hôpital et l'avion de rapatriement du malade. Ces frais ne sont pas assurés ni assurables. On va donc intervenir plus ou moins lourdement sur le Commandant (jamais par écrit) pour éviter déroutement et escale. Chacun restera devant sa conscience. Les histoires ne manquent pas de malades maintenus jusqu'à l'arrivée mais décédés avant, ni de débarqués mourants retrouvés frétillants à l'escale suivante.

       Le caractère et les expériences de chacun nous conduiront à privilégier soit le malade, soit l'armement. Néanmoins, la seule attitude peu reprochable au plan juridique sera de suivre l'avis du médecin. Donc….s'il est fait reproche à un Commandant d'avoir procédé à un débarquement, voire s'il y a des sanctions (déplacement, rétrogradation, licenciement…) le Commandant doit pouvoir se défendre en justice. Ce qui n'est ni facile ni rapide convenons en. Mais ce qui à tout prendre est préférable à avoir un mort sur la conscience et les mêmes problèmes juridiques, mais en position d'accusé cette fois.

Le secret médical

       On a vu qu'il est juridiquement imposé de remettre son dossier médical à un débarqué et de n'en point garder d'archive à bord, les documents navire pouvant être compulsés par des personnes n'étant pas astreintes à ce secret médical. Pour les rares marins encore sous ENIM, même la feuille rose ne devrait pas être archivée par les bords. C'est pourtant la procédure imposée par la plupart des compagnies. Et combien de fois doit-on s'y référer pour reconstituer des dossiers perdus à terre, fournir des détails pour les assureurs et horreur suprême fournir les symptômes voire le diagnostic médical d'un médecin ?

       Parfois ces renseignements se verront utilisés au détriment du marin, comme une détection HIV positive d'un marin philippin, raison explicite de licenciement dans son contrat de travail. (En l'occurrence le refus du bord de fournir le renseignement a été circonvenu par l'agent portuaire et le laboratoire d'analyse français. Comme quoi certains professionnels de santé n'ont pas les mêmes états d'âme que d'autres). Cette attitude est condamnable par les tribunaux. Mais il parait bien difficile de passer outre les habitudes.

En conclusion.

       La réglementation actuelle apporte un outil remarquable, le CCMM. Cet outil doit être utilisé avec discernement et le plus d'efficacité possible. Les rencontres entre navigants et médecins au cours des stages quinquennaux de remise à niveau sont le moyen très pertinent en vue de l'amélioration de son fonctionnement. Le problème du secret médical doit être géré au mieux et la solution est souvent de garder un minimum d'archive à bord en en remettant le plus possible au patient, particulièrement ce qui touche au diagnostic, analyses, etc.

       Le Commandant restera seul devant le dilemme du déroutement/débarquement avec des "parrains" souvent bien encombrants, d'autant plus que les arguments des uns et des autres ont de la valeur. Au pire, choisir, dans l'incertitude, entre un affrètement et une vie.
Mais c'est aussi pour cela que l'on devient Commandant, n'est ce pas ?
Cdt J.P. Côte


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