Les faits :

       Pour maintenir l'efficacité des grosses turbosoufflantes, il faut un nettoyage quotidien pour enlever les dépôts de suie sur les ailettes des turbines. Dans ce cas particulier on utilisait des coquilles de noix broyées qui étaient injectées dans la turbo soufflante sous 7 bars de pression.



       Le schéma montre les composants principaux du système d'injection. Il est à noter que le tuyau assurant la liaison entre la sortie du réservoir et l'entrée à la turbo soufflante n'était tenu qu'en un point à mi-longueur environ et était soumis à vibrations. Par ailleurs, bien que des équipements de protection individuelle aient été disponibles à bord (lunettes, gants, casque), il n'y en avait pas de dédiés à cette opération de nettoyage.

       Juste avant l'accident l'officier mécanicien de quart avait terminé ses rondes machine. Le moteur fonctionnait normalement et il n'y avait pas de problème. Il faisait chaud dans la machine, et comme il le faisait toujours, il roula les manches de sa combinaison en se préparant à effectuer son nettoyage quotidien des 3 turbosoufflantes du moteur principal.

       Le nettoyage des turbosoufflantes arrière et milieu s'effectua sans aucun problème. Le mécanicien disposa le matériel pour le nettoyage de la turbosoufflante avant, il effectua un soufflage à l'air comprimé pour s'assurer que le circuit était clair. Il referma la vanne d'arrivée d'air, celle d'entrée à la turbosoufflante ; ouvrit la purge d'air pour s'assurer qu'il n'y avait pas de pression résiduelle puis la referma. Il ouvrit le couvercle de l'entonnoir de remplissage et mis la quantité voulue de coquilles broyées dans le réservoir. Le système étant prêt, le mécanicien ouvrit l'arrivée d'air pour mettre le réservoir en pression. Il se préparait à ouvrir la vanne de décharge à la turbosoufflante quand le tuyau mal soutenu se déboîta du raccord de sortie du réservoir. Le mécanicien leva les bras pour se protéger des coquilles broyées projetées à 7 bars par la sortie déboîtée du réservoir. Il subit des plaies sévères dues à l'abrasion avant de s'écarter en chancelant de l'appareil et de donner l'alarme. Après avoir reçu les premiers soins à bord, le mécanicien fut débarqué vers un hôpital après déroutement du navire.

Les leçons :

       Heureusement l'officier mécanicien, après avoir passé plusieurs jours à l'hôpital, ne garda aucune séquelle. Toutefois s'il avait reçu les coquilles broyées dans la figure, il est fort probable qu'il aurait subi des blessures beaucoup plus graves et aurait pu perdre la vue.

       Après enquête on constata que l'écrou de serrage de l'olive s'était desserré sous l'effet des vibrations et qu'il y avait de la corrosion au niveau de l'olive permettant au tuyau de se déboîter quand il s'est trouvé sous pression.

       Les mesures de base de sécurité suivantes et un bon sens mécanicien auraient aisément permis d'éviter cet accident :

1. Il faut éviter les grandes longueurs de tuyaux sans support, qu'ils soient de petit ou gros diamètre. On augmente les risques qu'ils souffrent des vibrations, ce qui peut provoquer incendie ou blessure du personnel. Sur les tuyaux de cuivre, les vibrations provoquent des cassures par effet de cémentation ce qui provoque aussi des pannes. Les systèmes de tuyautages doivent être correctement soutenus par des colliers, des goussets ou des supports.



2. Les combinaisons sont destinées à assurer la sécurité personnelle et une protection cosmétique pour les travaux salissants. Souvent les manches sont coupées ou remontées pour de mauvaises raisons de confort, mais en fait cela augmente les risques de brûlures ou de blessures par abrasion comme le montre cet accident. Il faut encourager les officiers et l'équipage à utiliser toute la protection que fournissent les combinaisons.



3. Le port des équipements individuels de protection, y compris les lunettes, les gants et le casque doit être défini après estimation des risques encourus pour les tâches à effectuer. Dans ce cas, des équipements individuels de protection ont été placés à proximité des turbosoufflantes à la suite de l'accident. Des lunettes et des gants sont portés systématiquement lors des opérations de nettoyage des turbosoufflantes. Les officiers et l'équipage ne doivent pas hésiter à faire mettre en place de l'équipement individuel lorsque cela semble faire défaut.

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